الكشف الأولي/المبدئي (Primary Survey)::
يعتبر الكشف المبدئي هاماً جداً لكون خطواته لها الأولية القصوى. فخلال الكشف الأولي لحالة الإصابة يمكن التعرف على مصادر تهديد حياة المريض تلقائياً وذلك بإتباع الخطوات التالية:
أ – فتح مجرى الهواء العلوي مع المحافظة على سلامة العمود الفقري.
A: Airway maintenance with C-spine control
ب – الحرص على متابعة المريض للتنفس (طبيعياً أو اصطناعياً)
B – Breathing & Ventilation.
ج – وجود نبض مع التحكم بأي نزيف ظاهر.
C – Circulation & Hemorrhage control.
(طرق عمل خطوات أ-ب-ج.. اضغط هنا)
د – التأكد من عدم وجود أي إعاقات بعد الحادث (حالة الجهاز العصبي).
D – Disability: Neurological status.
هـ - الكشف الكامل لجسد المصاب مع حفظ أماكن العورة مغطاة بعد الكشف.
E – Exposure: Completely undress the patient.
(سيتم شرحها بالتفصيل لاحقاً)
مرحلة الإنعاش (Resuscitation Phase):
إذا كان هنالك حالة صدمة من جراء النزيف فيجب البدء بعلاج حالة الصدمة، وإذا كان هناك حاجة لتدعيم عملية التنفس فيجب بدأها وإعادة تقييمها باستمرار. التحكم وإيقاف النزيف الظاهر إن وجد. يجب تقييم ومراجعة طرق علاج مصادر تهديد حياة المريض باستمرار خلال الكشف الأولي للمصاب مع المضي في عملية العلاج.
الكشف الثانوي (Secondary Survey):
يجب الأخذ في الاعتبار أن الكشف الثانوي يبدأ بعد التأكد بأن الكشف المبدئي قد تم التحكم به (تأمين أ – ب - ج) وأن مرحلة الإنعاش قد تم بالفعل بدأها. فالكشف الثانوي عبارة عن فحص المصاب من الرأس – إلى – القدم. وهذا يعني بأنه يستحيل فحص المريض كاملاً وقت دخوله لقسم الطوارئ قبل تأمين حياة المريض أولاً. وتشتمل على فحص:
- معدل ضغط الدم
- سرعة التنفس وجودته.
- الحرارة
- فحص معدل نسبة الأكسجين في الدم.
- سرعة النبض وجودته.
- تخطيط القلب الكهربائي وجودته.
هذا الفحص المتعمق يجب أن يشتمل على مهارات الفحص السـريري وهي (النظر، السمع، الإحساس) والتي يجب تطبيقها على جميع مناطق السم المختلفة كالرأس والرقبة، الصدر، البطن الأطراف والجهاز العصبي. ويجب تذكر بأن فحص كل جزء على حده. كما يمكن القيام ببعض الإجراءات المتخصصة خلال الكشف الثانوي مثل (سحب السوائل من التجويف البطن والمعروف باسم التجويف البريتوني – أشعة تشخيصية – بعض التحاليل المخبرية مثل CBC, Chemistry, type and cross matching ,ABG). سوف يتم شرح نقاطها لاحقاً بالتفصيل.
مرحلة العلاج الحاسمة (Definitive-Care phase):
خلال هذه المرحلة يتم التأكد بأن جميع الإصابات قد تم التعامل معها وتشتمل على: علاج مكثف، تثبيت الكسور، أو أي إجراء أي تدخل جراحي ضروري. كما يمكن تجهيز المصاب لنقله إلى أي قسم مناسب لمتابعة حالته (العناية المركزة – العمليات، الخ).
الكشف الأولي/المبدئي (Primary Survey):
أ – A
ب –B
(كما ذكرت سابقاً يمكن العودة إلى موقع (Saudi CPR 4 all) لمعرفة الخطوات بالتفصيل وذلك بالضغط هنا).
ج –C
* معلومات إضافية خاصة بالخطوة ج – C:
تقييم الدورة الدموية يشتمل على:
كمية الدم وقوة ضخه (Cardiac output and Blood volume) ويعبر عنها معدلات ضغط الدم للشخص المصاب. فعندما يكون معدل ضغط الدم منخفضاً مثل (50/80) يكون المصاب في - حالة دورة دموية غير مستقرة (hemodynamic unstable) ويمكن اكتشافها عن طريق (3) مفاتيح هامة جداً هي:
1-مستوى وعي المصاب: وهو ما يمثل كمية الدم الواصلة للدماغ. فإما أن يكون المصاب فاقداً للوي أو مستجيب.
2-لون الجلد: وهو ما يمثل جودة وصول الدم لأجزاء الجسم والأطراف بالتساوي وكذلك جودة كمية الدم المؤكسد وقوة الضخ. فالمصاب الذي يعاني من نزيف داخلي (غير مرئي) أو خارجي يتغير لون جلده إلى الشاحب المبيض أو الرمادي الداكن وخصوصاً في منطقة الوجه.
3-النبض: جودة النبض، قوته وسرعة في الأماكن الأكثر أهمية كالعنق والأطراف بالتساوي يمثل قوة القلب على ضخ الدم وكذلك كمية الدم بالجسم.
د – D: وجود أي إعاقات (حالة الجهاز العصبي بعد الحادث):
وهو بإتباع مقياس (Glasgow Coma Scale - GCS) وهو بتحديد مستوى الوعي للشخص المصاب وقياس تفاعل بؤبؤ (حدقة) العين مع الضوء المباشر بقياسات تتراوح من 1 – 8 ملم.
هـ - E: الكشف الكامل لجسد المصاب مع حفظ أماكن العورة مغطاة بعد الكشف:
يجب خلع جميع ملابس المريض وذلك بقصها بمقص خاص (مقص الإصابات – Trauma scissor) غير مدبب الأطراف لتجنب جرح الشخص المصاب. الغرض من كشف كامل جسد المصاب لتسهيل عملية الفحص السريري. يجب تغطية المصاب بغطاء بعد الانتهاء من المعاينة والفحص لضمان عدم فقد المصاب لحرارة جسمه.
تذكر بأنه يجب فتح مجرى الهواء العلوي وعملية الإنعاش القلبي الرئوي فوراُ عند تحديد هوية المشاكل المسببة والنتائج المترتبة عليها مثل (توقف التنفس والنبض) وليس بعد الكشف المبدئي (Primary Survey)
معلومات إضافية:
¨ الغرض من إدخال قسطرة بولية هو توفير عينة من بول المصاب وكذلك للتأكد من عدم وجود دم في البول (Hematouria). الغرض الآخر هو قياس كمية البول (Urine output) لمعرفة ما إذا كانت الكلى قد أصابها ضرر أو هنالك نوع من نقص في حجم الدورة الدموية (Hypovolemia). كمية 50 مل/الساعة من البول تعتبر مرضية.
¨ بالنسبة للمصابين الذكور، لا يجوز إدخال قسطرة بولية في العضو الذكري إذا كان هنالك شك بأن المصاب قد تعرض لإصابات مباشرة في منطقة الحوض. لذا يجب الانتظار لحين الانتهاء من فحص الأعضاء التناسلية وصمام فتحة الشرج (Rectal Examination) للتأكد من عدم وجود أي نزيف دموي وأن الصمام يعمل. ولكن هناك بعض الموانع لإدخال قسطرة بولية للمصاب بدون تنظير/أشعة لمجرى البول وذلك في الحالات التالية:
1- ظهور دم ايجابي على فتحة العضو الذكري.
2- ظهور دم ايجابي عند فحص فتحة الشرج بالإصبع.
3- عدم التمكن من لمس/إحساس غدد البروستاتا خلال الفحص الشرجي (P.R. Exam).
4- أن غدد البروستاتا مرتفعة جداً أو متراكبة.
في هذه الحالة يمكن استبدال إدخال القسطرة البولية (الاعتيادية) بإدخالها من فوق منطقة العانة (جراحياً) عن طريق طبيب الطوارئ أو الجراح.
¨ أما بالنسبة لإدخال أنبوب للمعدة عن طريق الأنف (Nasogastric Tube) فيكون لغرض التخفيف من انتفاخ المعدة ولتقليل خطر التقيؤ واستنشاقه مرة أخرى (Aspiration Pneumonia). ولكن هنالك أيضاً بعض المحظورات لعدم إدخال هذا الأنبوب ومنها:
1- اشتباه/وجود كسر بقاع الجمجمة.
2- اشتباه/وجود كسور متعددة بمنطقة الوجه والأنف.
3- اشتباه/وجود كسر بالفكين.
عندها يمكن الاستعاضة عن إدخال الأنبوب عن طريق الأنف بإدخاله عن طريق الفم (Orogastric tube). تذكر بأن تحمي العمود الفقري(C-Spine) عند إدخالك للأنبوب مما قد يتسبب في استثارة ردة الفعل للتقيؤ (Gag reflex).
تذكير: (عملية الإنعاش تتم بشكل تلقائي ومستمر خلال الكشف الأولي (Primary Survey)
الكشف الثانوي (Secondary Survey):
تبدأ بعد الكشف الأولي (Primary Survey) ومرحلة الإنعاش. وتشمل التالي:
المنطقة (Area) المطلوب البحث عنه وتسجيله
فروه الرأس أي جروح أو انسلاخ، كسور واضحة، انخفاس بجزء معين من الرأس، خروج السائل الدماغي الشفاف (CSF leak) وخصوصاً من الأذن.
الأنف أي كسور واضحة أو اعوجاج، نزيف مستمر من الأنف.
الأذنين خروج سائل الدماغ الشفاف(CSF)، نزيف دموي من الأذنين (تدل على كسر في قاع الجمجمة – basal skull fracture).
البروز العظمي خلف الأذنين نزيف دموي تحت الجلد على شكل بقع صغيرة مستديرة. يدل على كسر في قاع الجمجمة.
العينين شبيهة عيون حيوان الراكون يدل على كسر بعظمة التقاء أسفل الأنف بعظم الجمجمة (Cilibriform plate).
الفقرات العنقية C-Spine قم بتحسس والضغط على الفقرات للكشف عن أي ألم عند الضغط.
الوجه تحقق من أي كسور بعظمة الوجه، جروح ، كدمات أو خدوش.
الفم أخرج أي أسنان أو تركيبات غير ثابتة، قم بالبحث عن أي تقرحات أو التهابات.
الصدر أي كسور في الأضلاع.
البطن تلاشي صوت الأمعاء، ألم عند اللمس، ارتداد مؤلم عند الضغط العميق (+Rebound tenderness) كل هذا يدل على اعتلال بالبطن.
الشرج اختفاء قوة القبض لصمام الشرج. يدل على إصابة كاملة في العمود الفقري العنقي، تراكب عالي للبروستاتا، انقطاع مجرى البول – وجود دم على الإصبع عند الفحص – انقطاع الأمعاء جراء الإصابة.
الحوض أي كسور - يمكن الكشف عنها بطريقة اللمس العميق (Deep palpation)
الأطراف جودة توصيل الدم (لون الجلد، الحرارة والنبض بالتساوي)، أي كسور، تورم
الظهر(Area) تورم، ألم عن لمس أماكن محدده، جروح أو تقرحات، خدوش أو كدمات.
تذكير: قم بإعادة تقييم خطوات أ – ب – ج باستمرار خلال الكشف الثانوي (Secondary Survey)
حوادث وإصابات مجرى الهواء العلوي
التعامل مع مجرى الهواء العلوي (Airway Management):
دائماً ما تعطى الأولية القصوى خلال معاينة الشخص المصاب (بالغ أو طفل) لعلاج وتقييم مجرى الهواء العلوي مع الأخذ بالاعتبار الاحتياطات اللازمة لابقاء الفقرات العنقية محمية بقد المستطاع. يتم التقييم في البداية خلال الكشف المبدئي (Primary Survey) فقرة أ – ب.
فحص وتقييم مجرى الهواء العلوي:
1- استرجاع / السؤال عن تاريخ الإصابة وكيفية حدوثها (History and Mechanism of Injury):
يمكن لنا أن نتعرف على أي مضاعفات قد تعرض أو يتعرض لها مجرى الهواء للشخص المصاب من خلال المعطيات عند استرجاع تاريخ وكيفية الإصابة في الحادث. مثال1: عندما يقال أن المصاب وجد ملقاً على ظهره لفترة طويلة فاقد الوعي. فمنه نستنتج بأن لسان المصاب قد سد مجرى الهواء. مثال2: أو عندما يقال لنا بأن المصاب قد طار من خلال الزجاج الأمامي وقت وقوع الحادث وقد أصيب بإصابات بليغة في الوجه والصدر. عندها نعرف بأن مجرى الهواء العلوي قد تعرض لانسداد أو لضرر بليغ.
2- أنظر (LOOK):
وهي أولى المهارات الأساسية للفحص السريري. استخدم حاسة النظر لمسح شامل للمصاب وحاول معرفة ما إذا كان مجرى الهواء مسدود وذلك عن طريق التالي:
- تهيج المصاب بدون أي سبب (obtundation).
- فراغ ذهني مصحوب بمستوى خفيف إلى متوسط من حالة عدم المعرفة بالعالم المحيط مع عدم الاستجابة للألم (obtundation).
- ازرقاق في الوجه والجلد (Cyanosis) مما يدل على نقص في نسبة الأكسجين للأنسجة.
- المحاولة لفتح مجرى الهواء والتنفس (attempt to clear airway) – يقوم المصاب بمحاولة الجلوس لتحسين أداء تنفسه.
- اختفاء حركة الصدر (الشهيق والزفير) – (Diminished chest movement).
- إصابات بليغة في منطقتي الوجه والرقبة (Facial & Neck injuries).
3- اسمع (Listen):
وهي ثاني مهارات الفحص السريري. وتستخدم في سماع الأصوات الصادرة من المريض أكانت بالأذن المجردة أو بالسماعة الطبية والبحث عن التالي:
- إصدار أصوات ظاهرة مثل الشخير أو الغرغرة.
- القدرة على التحدث بصوت مسموع (Ability to verbalize).
- جودة صوت المصاب مثل الصوت المتضخم أو الخشن (Horsiness).
4- تحسس (Feel):
وهي المهارة الثالثة في الفحص السريري وتستخدم في معرفة أماكن الألم، الحرارة، والأعضاء الداخلية الرخوة والصلبة في جسم الإنسان. وهذه المهرة تتطلب منك البحث عن:
- تماسك القصبة الهوائية وبقائها في مكانها الطبيعي (Tracheal IntactTracheal Intact).
ما هي أسباب انسداد مجرى الهواء العلوي؟
عندما نتحدث عن أسباب انسداد مجرى الهواء فنحن نقصد هنا الشخص المصاب الفاقد لوعيه. من هذه الأسباب:
1- اللسان: فهو السبب الأكثر شيوعاً لانسداد مجرى الهواء في المصابين فاقدي الوعي.
2- إصابات الوجه: فغالباً النزيف المصحوب بكسر من الأسنان أو العظام قد يسد مجرى الهواء.
3- أجسام غريبة: عادة ما تكون من مكان الحادث كتراب أو حجارة أو أشياء أخرى تعتمد على كيفية الإصابة.
4- إفرازات أو قيء: عندما يتقيأ المصاب ملقاً على ظهره بحالة نصف لاوعي ويتقيأ فانه في هذه الحالة يكون عرضة لارتداد القيء والإفرازات إلى البلعوم وأحياناً إلى القصبة الهوائية ومن ثم إلى الرئتين.
5- إصابة الأنسجة الناعمة في الوجه والرقبة.
6- التورم: وخصوصاً في الوجه والأنف في حالات الكسور أو استنشاق أو شرب سوائل حارقة مثل الكلوروكس أو فرط حساسية من تناول دواء أو غذاء معين.
علاج/التعامل مع انسداد مجرى الهواء العلوي:
1 – الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي (Basic Life Support): حيث لا يستخدم أي أدوات مساعدة.
- اعد وضعية المصاب باستخدام طريقة (دحرجة جذع الشجرة – Logrolling) مع تأمين الفقرات العنقية ضد أي إصابات (C-Spine control).
- إبقاء مجرى الهواء مفتوح. بتباع الخطوات التالية:
* رفع الذقن لأعلى مع دفع الرأس للخلف(Head tilt - Chin lift method).
* دفع الذقن للأعلى وذلك باستخدام الإصبعين الوسطيين مع استخدام الإبهام لفتح الفم. كما يتم في نفس الوضعية تثبيت الرأس من الجانبين باستخدام الكفين والأذرع (Jaw thrust maneuver) يستخدم فقط إذا كان هنالك اشتباه في إصابة في الفقرات العنقية.
* استبعاد أي جسم غريب مرئي في داخل أو أسفل الفم بإصبع السبابة (Blind finger sweep).
2- الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم (Advanced Cardiac Life Support):
- فتح مجرى الهواء: ويستخدم فيها أنابيب لفتح مجرى -الهواء ومضخات للتنفس الصناعي. كما يستخدم آلة الشفط وأنابيبها ذات المقاييس المتعددة بناءً على نوعية وكمية السوائل الموجودة في الفم والأنف. لا يحبذ استخدام أنابيب الشفط المرنة أو الصغيرة في حالة وجود نزيف كثيف فهي لا تكون ذات فاعلية. كما أنه لا يجوز إدخال أنابيب الشفط في الأنف في حالة أن المصاب لديه كسر في قاع الجمجمة (Basal Skull #) أو (Cribliform plate #).
- تأمين مجرى الهواء العلوي (Secure Airway):
1- أنبوب من الفم للبلعوم(Oro-pharyngeal Airway device):
أنبوب بلاستيكي يستخدم للمصابين في حالة نصف وعي والذين لا يمكنهم المحافظة على مجرى هوائهم العلوي مفتوحاً. أي أنه لا يمكن استخدامه مع المصابين الواعيين تماماً لأنه قد يثير حاسة التقيؤ (Gag reflex) أو لفاقدي الوعي تماماً لأنهم قد يحتاجون لجهاز تنفس اصطناعي.
هناك طريقتين لإدخال الأنبوب وهما:
- الملتوية (Rotating method).
- الإسقاط بمساعدة خافض اللسان (Sliding method by using Tongue Depressor): هذه الطريقة سهلة لأن إدخال الأنبوب يتم بطريقة مباشرة بدون الحاجة للالتواء ولكن يستخدم خافض اللسان لتسهيل العملية وذلك بتثبيت اللسان في مكانه مما يسمح لرؤية أفضل لمؤخرة الحلق (طريقة الإسقاط). هذه الطريقة عملية للأطفال أو من لديهم اشتباه إصابة في الفكين.
ملاحظة: لكل مريض أو مصاب مقاس معين من هذه الأنابيب. فلا يمكن أن نعطي مريض بالغ أنبوب بلاستيكي خاص بالأطفال لأنه قد ينزلق في مؤخرة حلقه ويصبح سبباً في اختناقه. أيضاً لا يمكن استخدام أنبوب للبالغين مع المصابين الأطفال لأنه سوف يسد مجرى الهواء.
2- أنبوب من البلاستيك/ السيليكون المرن من الأنف إلى البلعوم (Nasopharyngeal Airway):
هذا النوع من التنبيب من أكثر الأساليب قابلية لدى المصابين الواعين (Responsive patients). وهو أيضا يحتوي على مقاسات مختلفة لتناسب كل مريض. لمعرفة القياس المناسب، هنالك طريقة بسيطة وهي أن المقياس المناسب لفتحة أنف المصاب = مقياس الأصبع الخامس (البنصر – small finger).
احتياطات:
- يجب التأكد بأن المريض خالياً من أي كسور في قاع الجمجمة أو في لوح مؤخرة الأنف الملتصق بالجمجمة قبل البدء بإدخال أنبوب الأنف التنفسي وذلك لتجنب أي مضاعفات خطيرة.
- في حالة عدم وجود إصابة في الفقرات العنقية، يستحسن ثني الرأس للأسفل للحصول على رؤية وتحكم أفضل.
- وجوب استخدام الكثير من الجل الطبي لتسهيل إدخال الأنبوب في تجويف الأنف.
- عدم استخدام القوة لإدخال الأنبوب لأنه قد يحدث إصابات جديدة بالأنف.
3- أنبوب داخل تجويف القصبة الهوائية (Endo-Tracheal Tube):
هذا النوع يستخدم للمرضى والمصابين فاقدي الوعي تماماً. لأنه يثبت بواسطة بالون داخل القصبة الهوائية ويتم توصيله بجهاز التنفس الميكانيكي (Mechanical Ventilator). يتم إدخاله بواسطة الأشخاص المصرح لهم فقط مثل(الأطباء، فنيي الإسعاف EMT، أو أي فني حاصل على شهادة تدريب ATLS/ACLS ويعمل ضمن طاقم فريق الهلال الأحمر
4 – أنبوب من الأنف إلى القصبة الهوائية (Naso - Tracheal Tube):
يستخدم هذا النوع للحالات التي يشتبه بأن الفقرات العنقية (C-Spine) قد تعرضت للإصابة أو الكسر فلا يوجد سبب لتحريك الرقبة. موانع الاستخدام هي عندما يكون هنالك كسر في قاع الجمجمة.
تذكر القاعدة التي تقول: وجود أي إصابة فوق منطقة عظمة الترقوة تزيد من احتمالات وجود إصابة في الفقرات العنقية أو ما يسمى بـ(C-Spine Injury).
تذكير: يتم إدخاله بواسطة الأشخاص المصرح لهم فقط مثل(الأطباء، فنيي الإسعاف EMT، أو أي فني حاصل على شهادة تدريب ATLS/ACLS ويعمل ضمن طاقم فريق الهلال الأحمر (مسعف).
ماذا تحتاج إليه عند التجهيز لإدخال مثل هذه الأنابيب؟
1- مضخة هواء للتنفس الاصطناعي ذات الانتفاخ الذاتي مزودة بصمام اتجاه واحد وموصلة بمصدر للأكسجين الطبي (Self refilling ambu-bag with one way valve). يجب تجهيز كل شيء قبل البدء بعملية التنبيب.
2- منظار الحنجرة (Laryngoscope) بألسنته ومقاساته المتعددة وذلك حسب ما يحتاجه الطبيب أو فني الإسعاف. فقط تذكر بأنه يجب فحصه قبل البدء (الإضاءة، البطاريات، إحكام وشد المصباح العلوي لكي لا يسقط بحلق المريض).
3- مجموعة من أنابيب القصبة الهوائية (ETT) ذات مقاسات مختلفة ويحبذ ذوات بالونات منخفضة الضغط (low-pressure cuff).
4- أنابيب لفتح مجرى الهواء بنوعيها (الفم – الأنف) وذلك في حالة فشل إدخال أنبوب القصبة الهوائية.
5- شريط لاصق طبي مقطع وجاهز للاستعمال.
6- المقود/المرشد (Introducer): وهو عبارة عن قضيب معدني رفيع يستخدم لقيادة/إرشاد أنبوب القصبة الهوائية للدخول في القصبة الهوائية بدون انثناءات.
7- جهاز لشفط السوائل والإفرازات (Suction) بأنابيبه.
8- برواز حقن ذو سعة 10مل (10cc Syringe) لنفخ البالون الضاغط داخل القصبة.
9- جل طبي معقم ذو خاصية الذوبان في الماء(Water-soluble sterile lubricant).
3- التدخل الجراحي (Surgical Management):
يتم التدخل جراحياً عندما تكون إدخال الأنبوب غير ممكنة. لذا يمكن الاستعاضة عن إدخال الأنبوب مؤقتاً بالتالي:
- استخدام قسطرة وريدية عادة في الحالات الطارئة وإدخالها في الفجوة أعلى البروز الحنجرة (تفاحة آدم) من الخارج إلى داخل تجويف القصبة الهوائية. هذا الإجراء الجراحي يسمى (Needle Cricothyrotomy). ينصح به لحالات الأطفال أقل من 12 سنة عند تعذر التنبيب.
- فتح الفجوة والتي يمكن تحسسها أعلى بروز الحنجرة (تفاحة آدم) ويمكن إدخال الأنبوب مباشرة فيها. هذا الإجراء الجراحي ينصح به للمصابين من الأطفال فوق 12 سنة ويسمى (Surgical Cricothyrotomy).
- إنشاء فتحة في الفجوة نهاية القصبة الهوائية عند التقائها بعظمتي الترقوة وإدخال أنبوب خاص فيها. هذا الإجراء الجراحي يستخدم في مرضى الشلل الرباعي عند استغنائهم عن أنبوب القصبة الهوائية بحسب أوامر طبيب العناية المركزة. أما في الحالات الطارئة فيعتبر هذا التدخل الجراحي المعروف باسم (Tracheostomy) غير شائع الاستخدام.
********
فحص وتقييم عملية تنفس المصاب (Assessment of Breathing/Ventilation):
بعد التأكد من أن مجرى الهواء مفتوحاً وليس به أي سدد، يأتي دور تقييم تنفس الشخص المصاب ومعرفة مدى جودته. لذلك يجب إتباع الخطوات التالية:
1- استرجاع / السؤال عن تاريخ الإصابة وكيفية حدوثها (History and Mechanism of Injury):
إصابة مخترقة للصدر، إصابة غير نافذة، قذف خارج السيارة..الخ.
2- أنظر (LOOK):
- انخفاض مستوى الوعي.
- لون المريض (شاحب، مزرق).
- نمط التنفس (التساوي، التوازي، العمق)
- سرعة التنفس.
- جهد التنفس (استخدام عضلات الرقبة خلال الشهيق).
- حركة الصدر (الارتفاعات غير متوازية/متساوية).
- اصابات جدار الصدر الخارجي (الجروح تمتص للداخل).
- انحراف القصبة الهوائية عن استقامتها.
- احتقان أوردة الرقبة على الجانبيين.
3- استمع (LISTEN):
- تكلم مع المصاب إذا كان يتكلم طبيعياً ومرتاحاً.
- أصوات تنفس المصاب (التساوي، دخول الهواء بدون مضايقات كصوت الصفير، ويستطيع إكمال جملة كاملة بدون انقطاع).
- استمع لشكوى المريض.
4- تحسس (FEEL):
- تحسس إذا كان هناك صوت يشبه الفقاعات تحد الجلد عند تلمسك لصدر المصاب ((Subcutaneous emphasema).
- إصابات ظاهرة كالصدر المتموج (Flail Chest).
تذكير: أن تحمي وتثبت الفقرات العنقية (C-Spine) دائماً خلال فحصك للمصاب.
المصاب وجد أنه يتنفس بطريقة كافية.. ماذا يمكنك أن تفعل له؟
نقصد هنا أنه لا توجد أي مشاكل في عملية التنفس.. معدل التنفس والجودة طبيعي. يكون التدخل كالتالي:
¨ أعط أكسجين بأسرع ما يمكن (Oxygenate ASAP):
يجب الأخذ بالاعتبار بأن يجب تزويد جميع حالات الإصابات بالأكسجين. وذلك باستخدام قناع الأكسجين الغير نافذ (لا يسمح باختلاط هواء الغرفة بالأكسجين المستنشق) والذي يضمن إعطاء أعلى نسبة من الأكسجين للمصاب بنسبة تتراوح بين 95 – 100%. إذا كانت الكمية المتدفقة تتراوح من 8 – 10مل/الدقيقة أو أكثر من ذلك.
¨ قم بمعاينة المريض باستمرار وابحث عن أي صعوبات أو انتكاس في عملية التنفس.
¨ وصل المريض بكاشف نسبة الأكسجين (Pulse Oximetry) وتأكد من أن يد المريض وأطراف أصابعه غير باردة لأنها تؤثر في قراءة الجهاز.
¨ لا تقم أبداً بإعطاء الأكسجين بقناع أكسجين العادي (Simple face mask) أو قسطرة أكسجين أنفية (Nasal Cannula) لشخص مصاب إلا إذا كانت الأدوات الوحيدة الموجود بالقسم.
المصاب وجد بأنه يتنفس بطريقة غير كافية.. ماذا يمكنك فعله؟
يلاحظ هنا وجود بعض صعوبات في عملية التنفس.. ولكن المريض لا يزال يتنفس بمفرده. يكون التدخل كالتالي:
¨ أعط أكسجين بأسرع ما يمكن (Oxygenate ASAP).
يجب الأخذ بالاعتبار بأن يجب تزويد جميع حالات الإصابات بالأكسجين. وذلك باستخدام قناع الأكسجين الغير نافذ (لا يسمح باختلاط هواء الغرفة بالأكسجين المستنشق) والذي يضمن إعطاء أعلى نسبة من الأكسجين للمصاب بنسبة تتراوح بين 95 – 100%. إذا كانت الكمية المتدفقة تتراوح من 8 – 10مل/الدقيقة أو أكثر من ذلك.
¨ قم بتدعيم تنفس المريض باستخدام مضخة التنفس الاصطناعي مزودة بنسبة 100% أكسجين. يمكن في هذه الحالة التفكير في استخدام أنبوب الفم أو الأنف (Noso/ oro-pharyngeal airway).
¨ وصل المريض بكاشف نسبة الأكسجين (Pulse Oximetry) وتأكد من أن يد المريض وأطراف أصابعه غير باردة لأنها تؤثر في قراءة الجهاز.
¨ قم بأخذ عينة من دم المصاب الشرياني لفحص مستوى غازات الدم (ABG).
¨ قم بمعاينة المريض باستمرار وابحث عن أي صعوبات أو انتكاس في عملية التنفس.
وجد المصاب أنه لا يتنفس.. ماذا تفعل عندها؟
¨ أعط أكسجين بأسرع ما يمكن (Oxygenate ASAP):
يجب الأخذ بالاعتبار بأن يجب تزويد جميع حالات الإصابات بالأكسجين. وذلك باستخدام قناع الأكسجين الغير نافذ (لا يسمح باختلاط هواء الغرفة بالأكسجين المستنشق) والذي يضمن إعطاء أعلى نسبة من الأكسجين للمصاب بنسبة تتراوح بين 95 – 100%. إذا كانت الكمية المتدفقة تتراوح من 8 – 10مل/الدقيقة أو أكثر.
1- ابدأ عملية مساندة الحياة الأساسية أو الانعاش الرئوي الأساسي (BLS).. بدون استخدام أي أدوات.. كالتالي:
- احم الفقرات العنقية (C-Spine)أولاً.
- نظف الفم من أي عوالق أو أجسام غريبة جراء الحادث ومن ثم افتح مجرى الهواء.
- قم بعملية التنفس الاصطناعي للمريض وذلك كالآتي:
• تنفس مباشر عن طريق الفم (Mouth-to-Mouth) تعتبر آخر الحلول ولا تطبق داخل المستشفيات أبداً.
• تنفس عن طريق قناع واقي (Mouth-Mask) للحماية من أي عدوى محتملة عند الاتصال بالمريض. تكون النسبة (16-17% أكسجين).
• تنفس عن طريق قناع واقي بوجود أكسجين موصل للقناع. تكون النسبة (40-50% أكسجين).
2- ابدأ عملية الإنعاش القلبي الروي المتقدم (ACLS) كالتالي:
- قم بتدعيم عملية التنفس باستخدام مضخة التنفس الاصطناعي ذات الصمام الأحادي ومزودة بمخزن أكسجين. ثم وصله ب10-15مل/الدقيقة أكسجين وبذلك تكون نسبة الأكسجين ما يقارب 98-100%.
- قم بشفط السوائل والإفرازات من الفم.
- قم بعملية التنبيب إذا كنت مؤهلاً لذلك أو قم بمساعدة المختص بذلك بتوفير الأدوات اللازمة.
- وصل المصاب بمقياس نسبة الأكسجين (Pulse Oximetry).
- خذ عينة من دم المصاب الشرياني (ABG).
- بعد إدخال الأنبوب داخل القصبة الهوائية، قم بتوصيل المريض بجهاز التنفس الاصطناعي الميكانيكي (Mechanical Ventilator). إذا كانت هنالك حاجة لذلك،اختر نظام دعم التنفس الايجابي
(Positive Assist Ventilation).
3- التدخل الجراحي (Surgical Interventions):
كما هو في فتحة منطقة الحنجرة (crico-thyroidotomy)، يتم استخدام إبرة وريدية مقاس 14 وبعد إدخالها يتم إبعاد الجزء الحاد (المعدن) وإبقاء القسطرة البلاستيكية. بعدها توصل بمصدر أكسجين ذو ضغط عالي. حينها يستطيع المسعف أن يتحكم في عملية إعطاء الأكسجين وذلك بإقفال التوصيلة كل 4 ثوان لسماح بعملية الزفير أن تتم (1 ثانية للزفير: 4 للتزود بالأكسجين). تعتبر هذه الطريقة جيدة في الحالات الحرجة ولكن لا ينبغي أن تتجاوز مدتها 45 دقيقة نظراً لاحتباس نسبة عالية من ثاني أكسيد الكربون وعدم تمكنه من الخروج من فتحة القسطرة الضيقة. هذه الطريقة تسمى (Jet Insufflations).
إصـــــابات الصــــدر(Chest Trauma)
مقدمة:
لو أخذنا لمحة بسيطة عن تشريح منطقة الصدر لوجدنا بأن الرئتين يغطيهما غشاء شفاف يسمى (Pleural Membrane) يفصل بينه وبين الرئتين سائل شفاف ولزج يسمى (Pleural Fluid) وهو يسهل عملية تمدد الرئتين بدون الاحتكاك المباشر بالغشاء الرئوي.
وكما نعلم بأن الضغط الهوائي داخل الرئتين هو ضغط هواء سالب (Negative Pressure). ففي حالات الحوادث والضربات المباشرة على الصدر تحصل تحولات خطيرة في عملية وجودة التنفس مما قد يؤدي إلى فقدان الحياة أحياناً. هذه التحولات يمكن التعرف عليها وملاحظتها من خلال المراحل الأولى من الكشف (Primary Survey). كما يمكن أيضاً أن تحدث مصاحبة لتدهور وصعوبة في التنفس. في هذه الحالة يلزم التدخل الفوري لتصحيحه ومعالجته بأسرع ما يمكن. فإذا كانت صعوبة التنفس واضحة، عندها يمكن استخدام السماعة الطبية للاستماع للصدر حتى وان كانت خلال الكشف المبدئي (Primary Survey). من خلال عملية الاستماع يتطلب البحث عن:
- عدم وجد أصوات لدخول الهواء للرئتين داخل الصدر (Diminished).
- وجود أصوات لدخول الهواء (Present).
- إذا كان أصوات دخول الهواء إلى الرئتين يسمع من جهة واحدة أو من الجهتين (Unilateral or Bilateral air entry).
أما إذا كان هنالك انسداد في مجاري الهواء على مستوى الحويصلات الهوائية فيعتبر تهديد خطير على حياة المصاب. يتم التعامل مع هذا النوع من الحالات الطارئة خلال الكشف الثانوي (Secondary Survey) وخلال مرحلة العلاج الحاسمة (Definitive Care Phase).
إصابات الصدر المسببة للوفاة والتي يمكن التعرف عليها خلال الكشف المبدئي (Primary Survey):
1- تجمع هواء مضغوط داخل الغشاء الرئوي(Tension Pneumothorax):
كما هو معروف بأن المنطقة المغلفة للرئتين (أي بين الغشاء المبطن والرئة) أو ما تعرف بـ(Pleural Cavity) منطقة لا يوجد بها أو يسمح لتواجد الهواء داخلها (فسبحان الله الخالق).فعندما يحدث ثقب في منطقة ما داخل الرئتين (انفجار بعض الحويصلات الهوائية) أو ثقب من خارج الرئتين بفعل التعرض إلى إصابة بجسم حاد أدى إلى اختراق منطقة الصدر وصولاً إلى الرئة. قد يؤدي هذا إلى تدفق الهواء إلى المنطقة الفاصلة بين الرئة والغشاء المبطن لها (Pleural membrane) مسبباً انكماش في منطقة الرئة المصابة. الهواء المحتبس لا يسمح للرئة المصابة بالارتداد كما كانت عليه قبل الإصابة مما يؤدي إلى آلام شديدة في الصدر وعدم القدرة على التنفس.يلاحظ على فلم الأشعة بان القصبة الهوائية (Trachea) والحاجز النصفي الفاصل بين الرئتين (Mediastinum) قد انحرف بفعل الهواء المحتبس.
الأسباب:
- جهاز التنفس الاصطناعي الموضوع على نظام (Positive End-Expiratory Pressure / PEEP). هذا النوع من الإصابات يحدث لبعض مرضى العناية المركزة المدعمين بجهاز التنفس الاصطناعي الميكانيكي (Mechanical Ventilator) وعادة ما توصف هذه الحالة "بالتلقائية" لأنها تحدث تلقائياً بدون أي إصابة خارجية.
- الإصابات الغير نافذة (Blunt Trauma). تحدث هذا النوع من الإصابات وخصوصاً لمنطقة الصدر كسور في الأضلاع والتي تكون بحد ذاتها سبباً لاختراق إحدى أو كلتا الرئتين.
- إدخال قسطرة تحت عظمة الترقوة (Subclavian Catheter). لأنه من الممكن اختراق قمة الرئة.
العلامات والأعراض:
- صعوبة شديدة في التنفس.
- انحراف القصبة الهوائية عن استقامتها باتجاه الرئة الغير مصابة (Tracheal Deviation).
- انتفاخ /احتقان أوردة العنق (distended Jugular Veins) بسبب تصادم الدم المدفوع والدم المرتد إلى البطين الأيسر للقلب (Lt. Ventricle).
- ازرقاق في وجه المصاب وجلده (Cyanosis).
- انخفاض ملحوظ في ضغط الدم.
- تلاشي صوت الهواء الداخل إلى الرئتين إما أحادي الجانب (Unilateral).
- نقص أو تلاشي انتفاخ الصدر (Chest movement).
- متململ أو غير مرتاح (Restlessness).
العلاج:
- أعط أكسجين بنسبة 100%.
- إدخال إبرة مقاس (16gauge) لإخراج الهواء المحتبس وتسمى (Needle Thoracentesis).
- جهز المريض لجراء عملية إدخال أنبوب تصريف صدري (Chest Tube). ينصح بتوخي الحذر بعدم وضع المصاب على نظام تنفس اصطناعي ايجابي(PEEP) حتى يتم الانتهاء من وضع الأنبوب في مكانه وإغلاقه بضمادات محكمة لأن ذلك قد يزيد من ضغط الهواء المحتبس.
2- تجمع هواء في الغشاء الرئوي نافذ للخارج/الماص (Open Pneumothorax – Sucking Chest wound)
عادةً ما تسد الجروح النافذة للصدر نفسها بمساعدة (Emphysematous Bullae) لكن الجروح الكبيرة المشوهة عادة ما تبقى مفتوحة مسببةً ما يسمى "الجروح الصدرية الماصة". أطراف هذه الجروح تمتص للداخل مع كل عملية شهيق لان الهواء يفضل المرور من الفتحات الأقل مقاومة ألا وهي فتحات الجروح. يحدث هذا إذا كان فتحة الجرح تساوي ثلثي قطر القصبة الهوائية مما قد يسبب تساوي ضغط الهواء داخل الصدر مع ضغط الهواء الخارجي وتنعدم فرصة التنفس الفعال وبالتالي ينتج نقص الأكسجين (Hypoxia).
العلامات والأعراض:
- يمكن رؤية الجروح والتشوهات بوضوح على صدر المصاب (Visualization).
- صعوبة في التنفس (Dyspnea).
- ألم في الصدر (Chest Pain).
- ازرقاق في وجه المصاب وجلده (Cyanosis).
يعتبر الكشف المبدئي هاماً جداً لكون خطواته لها الأولية القصوى. فخلال الكشف الأولي لحالة الإصابة يمكن التعرف على مصادر تهديد حياة المريض تلقائياً وذلك بإتباع الخطوات التالية:
أ – فتح مجرى الهواء العلوي مع المحافظة على سلامة العمود الفقري.
A: Airway maintenance with C-spine control
ب – الحرص على متابعة المريض للتنفس (طبيعياً أو اصطناعياً)
B – Breathing & Ventilation.
ج – وجود نبض مع التحكم بأي نزيف ظاهر.
C – Circulation & Hemorrhage control.
(طرق عمل خطوات أ-ب-ج.. اضغط هنا)
د – التأكد من عدم وجود أي إعاقات بعد الحادث (حالة الجهاز العصبي).
D – Disability: Neurological status.
هـ - الكشف الكامل لجسد المصاب مع حفظ أماكن العورة مغطاة بعد الكشف.
E – Exposure: Completely undress the patient.
(سيتم شرحها بالتفصيل لاحقاً)
مرحلة الإنعاش (Resuscitation Phase):
إذا كان هنالك حالة صدمة من جراء النزيف فيجب البدء بعلاج حالة الصدمة، وإذا كان هناك حاجة لتدعيم عملية التنفس فيجب بدأها وإعادة تقييمها باستمرار. التحكم وإيقاف النزيف الظاهر إن وجد. يجب تقييم ومراجعة طرق علاج مصادر تهديد حياة المريض باستمرار خلال الكشف الأولي للمصاب مع المضي في عملية العلاج.
الكشف الثانوي (Secondary Survey):
يجب الأخذ في الاعتبار أن الكشف الثانوي يبدأ بعد التأكد بأن الكشف المبدئي قد تم التحكم به (تأمين أ – ب - ج) وأن مرحلة الإنعاش قد تم بالفعل بدأها. فالكشف الثانوي عبارة عن فحص المصاب من الرأس – إلى – القدم. وهذا يعني بأنه يستحيل فحص المريض كاملاً وقت دخوله لقسم الطوارئ قبل تأمين حياة المريض أولاً. وتشتمل على فحص:
- معدل ضغط الدم
- سرعة التنفس وجودته.
- الحرارة
- فحص معدل نسبة الأكسجين في الدم.
- سرعة النبض وجودته.
- تخطيط القلب الكهربائي وجودته.
هذا الفحص المتعمق يجب أن يشتمل على مهارات الفحص السـريري وهي (النظر، السمع، الإحساس) والتي يجب تطبيقها على جميع مناطق السم المختلفة كالرأس والرقبة، الصدر، البطن الأطراف والجهاز العصبي. ويجب تذكر بأن فحص كل جزء على حده. كما يمكن القيام ببعض الإجراءات المتخصصة خلال الكشف الثانوي مثل (سحب السوائل من التجويف البطن والمعروف باسم التجويف البريتوني – أشعة تشخيصية – بعض التحاليل المخبرية مثل CBC, Chemistry, type and cross matching ,ABG). سوف يتم شرح نقاطها لاحقاً بالتفصيل.
مرحلة العلاج الحاسمة (Definitive-Care phase):
خلال هذه المرحلة يتم التأكد بأن جميع الإصابات قد تم التعامل معها وتشتمل على: علاج مكثف، تثبيت الكسور، أو أي إجراء أي تدخل جراحي ضروري. كما يمكن تجهيز المصاب لنقله إلى أي قسم مناسب لمتابعة حالته (العناية المركزة – العمليات، الخ).
الكشف الأولي/المبدئي (Primary Survey):
أ – A
ب –B
(كما ذكرت سابقاً يمكن العودة إلى موقع (Saudi CPR 4 all) لمعرفة الخطوات بالتفصيل وذلك بالضغط هنا).
ج –C
* معلومات إضافية خاصة بالخطوة ج – C:
تقييم الدورة الدموية يشتمل على:
كمية الدم وقوة ضخه (Cardiac output and Blood volume) ويعبر عنها معدلات ضغط الدم للشخص المصاب. فعندما يكون معدل ضغط الدم منخفضاً مثل (50/80) يكون المصاب في - حالة دورة دموية غير مستقرة (hemodynamic unstable) ويمكن اكتشافها عن طريق (3) مفاتيح هامة جداً هي:
1-مستوى وعي المصاب: وهو ما يمثل كمية الدم الواصلة للدماغ. فإما أن يكون المصاب فاقداً للوي أو مستجيب.
2-لون الجلد: وهو ما يمثل جودة وصول الدم لأجزاء الجسم والأطراف بالتساوي وكذلك جودة كمية الدم المؤكسد وقوة الضخ. فالمصاب الذي يعاني من نزيف داخلي (غير مرئي) أو خارجي يتغير لون جلده إلى الشاحب المبيض أو الرمادي الداكن وخصوصاً في منطقة الوجه.
3-النبض: جودة النبض، قوته وسرعة في الأماكن الأكثر أهمية كالعنق والأطراف بالتساوي يمثل قوة القلب على ضخ الدم وكذلك كمية الدم بالجسم.
د – D: وجود أي إعاقات (حالة الجهاز العصبي بعد الحادث):
وهو بإتباع مقياس (Glasgow Coma Scale - GCS) وهو بتحديد مستوى الوعي للشخص المصاب وقياس تفاعل بؤبؤ (حدقة) العين مع الضوء المباشر بقياسات تتراوح من 1 – 8 ملم.
هـ - E: الكشف الكامل لجسد المصاب مع حفظ أماكن العورة مغطاة بعد الكشف:
يجب خلع جميع ملابس المريض وذلك بقصها بمقص خاص (مقص الإصابات – Trauma scissor) غير مدبب الأطراف لتجنب جرح الشخص المصاب. الغرض من كشف كامل جسد المصاب لتسهيل عملية الفحص السريري. يجب تغطية المصاب بغطاء بعد الانتهاء من المعاينة والفحص لضمان عدم فقد المصاب لحرارة جسمه.
تذكر بأنه يجب فتح مجرى الهواء العلوي وعملية الإنعاش القلبي الرئوي فوراُ عند تحديد هوية المشاكل المسببة والنتائج المترتبة عليها مثل (توقف التنفس والنبض) وليس بعد الكشف المبدئي (Primary Survey)
معلومات إضافية:
¨ الغرض من إدخال قسطرة بولية هو توفير عينة من بول المصاب وكذلك للتأكد من عدم وجود دم في البول (Hematouria). الغرض الآخر هو قياس كمية البول (Urine output) لمعرفة ما إذا كانت الكلى قد أصابها ضرر أو هنالك نوع من نقص في حجم الدورة الدموية (Hypovolemia). كمية 50 مل/الساعة من البول تعتبر مرضية.
¨ بالنسبة للمصابين الذكور، لا يجوز إدخال قسطرة بولية في العضو الذكري إذا كان هنالك شك بأن المصاب قد تعرض لإصابات مباشرة في منطقة الحوض. لذا يجب الانتظار لحين الانتهاء من فحص الأعضاء التناسلية وصمام فتحة الشرج (Rectal Examination) للتأكد من عدم وجود أي نزيف دموي وأن الصمام يعمل. ولكن هناك بعض الموانع لإدخال قسطرة بولية للمصاب بدون تنظير/أشعة لمجرى البول وذلك في الحالات التالية:
1- ظهور دم ايجابي على فتحة العضو الذكري.
2- ظهور دم ايجابي عند فحص فتحة الشرج بالإصبع.
3- عدم التمكن من لمس/إحساس غدد البروستاتا خلال الفحص الشرجي (P.R. Exam).
4- أن غدد البروستاتا مرتفعة جداً أو متراكبة.
في هذه الحالة يمكن استبدال إدخال القسطرة البولية (الاعتيادية) بإدخالها من فوق منطقة العانة (جراحياً) عن طريق طبيب الطوارئ أو الجراح.
¨ أما بالنسبة لإدخال أنبوب للمعدة عن طريق الأنف (Nasogastric Tube) فيكون لغرض التخفيف من انتفاخ المعدة ولتقليل خطر التقيؤ واستنشاقه مرة أخرى (Aspiration Pneumonia). ولكن هنالك أيضاً بعض المحظورات لعدم إدخال هذا الأنبوب ومنها:
1- اشتباه/وجود كسر بقاع الجمجمة.
2- اشتباه/وجود كسور متعددة بمنطقة الوجه والأنف.
3- اشتباه/وجود كسر بالفكين.
عندها يمكن الاستعاضة عن إدخال الأنبوب عن طريق الأنف بإدخاله عن طريق الفم (Orogastric tube). تذكر بأن تحمي العمود الفقري(C-Spine) عند إدخالك للأنبوب مما قد يتسبب في استثارة ردة الفعل للتقيؤ (Gag reflex).
تذكير: (عملية الإنعاش تتم بشكل تلقائي ومستمر خلال الكشف الأولي (Primary Survey)
الكشف الثانوي (Secondary Survey):
تبدأ بعد الكشف الأولي (Primary Survey) ومرحلة الإنعاش. وتشمل التالي:
المنطقة (Area) المطلوب البحث عنه وتسجيله
فروه الرأس أي جروح أو انسلاخ، كسور واضحة، انخفاس بجزء معين من الرأس، خروج السائل الدماغي الشفاف (CSF leak) وخصوصاً من الأذن.
الأنف أي كسور واضحة أو اعوجاج، نزيف مستمر من الأنف.
الأذنين خروج سائل الدماغ الشفاف(CSF)، نزيف دموي من الأذنين (تدل على كسر في قاع الجمجمة – basal skull fracture).
البروز العظمي خلف الأذنين نزيف دموي تحت الجلد على شكل بقع صغيرة مستديرة. يدل على كسر في قاع الجمجمة.
العينين شبيهة عيون حيوان الراكون يدل على كسر بعظمة التقاء أسفل الأنف بعظم الجمجمة (Cilibriform plate).
الفقرات العنقية C-Spine قم بتحسس والضغط على الفقرات للكشف عن أي ألم عند الضغط.
الوجه تحقق من أي كسور بعظمة الوجه، جروح ، كدمات أو خدوش.
الفم أخرج أي أسنان أو تركيبات غير ثابتة، قم بالبحث عن أي تقرحات أو التهابات.
الصدر أي كسور في الأضلاع.
البطن تلاشي صوت الأمعاء، ألم عند اللمس، ارتداد مؤلم عند الضغط العميق (+Rebound tenderness) كل هذا يدل على اعتلال بالبطن.
الشرج اختفاء قوة القبض لصمام الشرج. يدل على إصابة كاملة في العمود الفقري العنقي، تراكب عالي للبروستاتا، انقطاع مجرى البول – وجود دم على الإصبع عند الفحص – انقطاع الأمعاء جراء الإصابة.
الحوض أي كسور - يمكن الكشف عنها بطريقة اللمس العميق (Deep palpation)
الأطراف جودة توصيل الدم (لون الجلد، الحرارة والنبض بالتساوي)، أي كسور، تورم
الظهر(Area) تورم، ألم عن لمس أماكن محدده، جروح أو تقرحات، خدوش أو كدمات.
تذكير: قم بإعادة تقييم خطوات أ – ب – ج باستمرار خلال الكشف الثانوي (Secondary Survey)
حوادث وإصابات مجرى الهواء العلوي
التعامل مع مجرى الهواء العلوي (Airway Management):
دائماً ما تعطى الأولية القصوى خلال معاينة الشخص المصاب (بالغ أو طفل) لعلاج وتقييم مجرى الهواء العلوي مع الأخذ بالاعتبار الاحتياطات اللازمة لابقاء الفقرات العنقية محمية بقد المستطاع. يتم التقييم في البداية خلال الكشف المبدئي (Primary Survey) فقرة أ – ب.
فحص وتقييم مجرى الهواء العلوي:
1- استرجاع / السؤال عن تاريخ الإصابة وكيفية حدوثها (History and Mechanism of Injury):
يمكن لنا أن نتعرف على أي مضاعفات قد تعرض أو يتعرض لها مجرى الهواء للشخص المصاب من خلال المعطيات عند استرجاع تاريخ وكيفية الإصابة في الحادث. مثال1: عندما يقال أن المصاب وجد ملقاً على ظهره لفترة طويلة فاقد الوعي. فمنه نستنتج بأن لسان المصاب قد سد مجرى الهواء. مثال2: أو عندما يقال لنا بأن المصاب قد طار من خلال الزجاج الأمامي وقت وقوع الحادث وقد أصيب بإصابات بليغة في الوجه والصدر. عندها نعرف بأن مجرى الهواء العلوي قد تعرض لانسداد أو لضرر بليغ.
2- أنظر (LOOK):
وهي أولى المهارات الأساسية للفحص السريري. استخدم حاسة النظر لمسح شامل للمصاب وحاول معرفة ما إذا كان مجرى الهواء مسدود وذلك عن طريق التالي:
- تهيج المصاب بدون أي سبب (obtundation).
- فراغ ذهني مصحوب بمستوى خفيف إلى متوسط من حالة عدم المعرفة بالعالم المحيط مع عدم الاستجابة للألم (obtundation).
- ازرقاق في الوجه والجلد (Cyanosis) مما يدل على نقص في نسبة الأكسجين للأنسجة.
- المحاولة لفتح مجرى الهواء والتنفس (attempt to clear airway) – يقوم المصاب بمحاولة الجلوس لتحسين أداء تنفسه.
- اختفاء حركة الصدر (الشهيق والزفير) – (Diminished chest movement).
- إصابات بليغة في منطقتي الوجه والرقبة (Facial & Neck injuries).
3- اسمع (Listen):
وهي ثاني مهارات الفحص السريري. وتستخدم في سماع الأصوات الصادرة من المريض أكانت بالأذن المجردة أو بالسماعة الطبية والبحث عن التالي:
- إصدار أصوات ظاهرة مثل الشخير أو الغرغرة.
- القدرة على التحدث بصوت مسموع (Ability to verbalize).
- جودة صوت المصاب مثل الصوت المتضخم أو الخشن (Horsiness).
4- تحسس (Feel):
وهي المهارة الثالثة في الفحص السريري وتستخدم في معرفة أماكن الألم، الحرارة، والأعضاء الداخلية الرخوة والصلبة في جسم الإنسان. وهذه المهرة تتطلب منك البحث عن:
- تماسك القصبة الهوائية وبقائها في مكانها الطبيعي (Tracheal IntactTracheal Intact).
ما هي أسباب انسداد مجرى الهواء العلوي؟
عندما نتحدث عن أسباب انسداد مجرى الهواء فنحن نقصد هنا الشخص المصاب الفاقد لوعيه. من هذه الأسباب:
1- اللسان: فهو السبب الأكثر شيوعاً لانسداد مجرى الهواء في المصابين فاقدي الوعي.
2- إصابات الوجه: فغالباً النزيف المصحوب بكسر من الأسنان أو العظام قد يسد مجرى الهواء.
3- أجسام غريبة: عادة ما تكون من مكان الحادث كتراب أو حجارة أو أشياء أخرى تعتمد على كيفية الإصابة.
4- إفرازات أو قيء: عندما يتقيأ المصاب ملقاً على ظهره بحالة نصف لاوعي ويتقيأ فانه في هذه الحالة يكون عرضة لارتداد القيء والإفرازات إلى البلعوم وأحياناً إلى القصبة الهوائية ومن ثم إلى الرئتين.
5- إصابة الأنسجة الناعمة في الوجه والرقبة.
6- التورم: وخصوصاً في الوجه والأنف في حالات الكسور أو استنشاق أو شرب سوائل حارقة مثل الكلوروكس أو فرط حساسية من تناول دواء أو غذاء معين.
علاج/التعامل مع انسداد مجرى الهواء العلوي:
1 – الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي (Basic Life Support): حيث لا يستخدم أي أدوات مساعدة.
- اعد وضعية المصاب باستخدام طريقة (دحرجة جذع الشجرة – Logrolling) مع تأمين الفقرات العنقية ضد أي إصابات (C-Spine control).
- إبقاء مجرى الهواء مفتوح. بتباع الخطوات التالية:
* رفع الذقن لأعلى مع دفع الرأس للخلف(Head tilt - Chin lift method).
* دفع الذقن للأعلى وذلك باستخدام الإصبعين الوسطيين مع استخدام الإبهام لفتح الفم. كما يتم في نفس الوضعية تثبيت الرأس من الجانبين باستخدام الكفين والأذرع (Jaw thrust maneuver) يستخدم فقط إذا كان هنالك اشتباه في إصابة في الفقرات العنقية.
* استبعاد أي جسم غريب مرئي في داخل أو أسفل الفم بإصبع السبابة (Blind finger sweep).
2- الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم (Advanced Cardiac Life Support):
- فتح مجرى الهواء: ويستخدم فيها أنابيب لفتح مجرى -الهواء ومضخات للتنفس الصناعي. كما يستخدم آلة الشفط وأنابيبها ذات المقاييس المتعددة بناءً على نوعية وكمية السوائل الموجودة في الفم والأنف. لا يحبذ استخدام أنابيب الشفط المرنة أو الصغيرة في حالة وجود نزيف كثيف فهي لا تكون ذات فاعلية. كما أنه لا يجوز إدخال أنابيب الشفط في الأنف في حالة أن المصاب لديه كسر في قاع الجمجمة (Basal Skull #) أو (Cribliform plate #).
- تأمين مجرى الهواء العلوي (Secure Airway):
1- أنبوب من الفم للبلعوم(Oro-pharyngeal Airway device):
أنبوب بلاستيكي يستخدم للمصابين في حالة نصف وعي والذين لا يمكنهم المحافظة على مجرى هوائهم العلوي مفتوحاً. أي أنه لا يمكن استخدامه مع المصابين الواعيين تماماً لأنه قد يثير حاسة التقيؤ (Gag reflex) أو لفاقدي الوعي تماماً لأنهم قد يحتاجون لجهاز تنفس اصطناعي.
هناك طريقتين لإدخال الأنبوب وهما:
- الملتوية (Rotating method).
- الإسقاط بمساعدة خافض اللسان (Sliding method by using Tongue Depressor): هذه الطريقة سهلة لأن إدخال الأنبوب يتم بطريقة مباشرة بدون الحاجة للالتواء ولكن يستخدم خافض اللسان لتسهيل العملية وذلك بتثبيت اللسان في مكانه مما يسمح لرؤية أفضل لمؤخرة الحلق (طريقة الإسقاط). هذه الطريقة عملية للأطفال أو من لديهم اشتباه إصابة في الفكين.
ملاحظة: لكل مريض أو مصاب مقاس معين من هذه الأنابيب. فلا يمكن أن نعطي مريض بالغ أنبوب بلاستيكي خاص بالأطفال لأنه قد ينزلق في مؤخرة حلقه ويصبح سبباً في اختناقه. أيضاً لا يمكن استخدام أنبوب للبالغين مع المصابين الأطفال لأنه سوف يسد مجرى الهواء.
2- أنبوب من البلاستيك/ السيليكون المرن من الأنف إلى البلعوم (Nasopharyngeal Airway):
هذا النوع من التنبيب من أكثر الأساليب قابلية لدى المصابين الواعين (Responsive patients). وهو أيضا يحتوي على مقاسات مختلفة لتناسب كل مريض. لمعرفة القياس المناسب، هنالك طريقة بسيطة وهي أن المقياس المناسب لفتحة أنف المصاب = مقياس الأصبع الخامس (البنصر – small finger).
احتياطات:
- يجب التأكد بأن المريض خالياً من أي كسور في قاع الجمجمة أو في لوح مؤخرة الأنف الملتصق بالجمجمة قبل البدء بإدخال أنبوب الأنف التنفسي وذلك لتجنب أي مضاعفات خطيرة.
- في حالة عدم وجود إصابة في الفقرات العنقية، يستحسن ثني الرأس للأسفل للحصول على رؤية وتحكم أفضل.
- وجوب استخدام الكثير من الجل الطبي لتسهيل إدخال الأنبوب في تجويف الأنف.
- عدم استخدام القوة لإدخال الأنبوب لأنه قد يحدث إصابات جديدة بالأنف.
3- أنبوب داخل تجويف القصبة الهوائية (Endo-Tracheal Tube):
هذا النوع يستخدم للمرضى والمصابين فاقدي الوعي تماماً. لأنه يثبت بواسطة بالون داخل القصبة الهوائية ويتم توصيله بجهاز التنفس الميكانيكي (Mechanical Ventilator). يتم إدخاله بواسطة الأشخاص المصرح لهم فقط مثل(الأطباء، فنيي الإسعاف EMT، أو أي فني حاصل على شهادة تدريب ATLS/ACLS ويعمل ضمن طاقم فريق الهلال الأحمر
4 – أنبوب من الأنف إلى القصبة الهوائية (Naso - Tracheal Tube):
يستخدم هذا النوع للحالات التي يشتبه بأن الفقرات العنقية (C-Spine) قد تعرضت للإصابة أو الكسر فلا يوجد سبب لتحريك الرقبة. موانع الاستخدام هي عندما يكون هنالك كسر في قاع الجمجمة.
تذكر القاعدة التي تقول: وجود أي إصابة فوق منطقة عظمة الترقوة تزيد من احتمالات وجود إصابة في الفقرات العنقية أو ما يسمى بـ(C-Spine Injury).
تذكير: يتم إدخاله بواسطة الأشخاص المصرح لهم فقط مثل(الأطباء، فنيي الإسعاف EMT، أو أي فني حاصل على شهادة تدريب ATLS/ACLS ويعمل ضمن طاقم فريق الهلال الأحمر (مسعف).
ماذا تحتاج إليه عند التجهيز لإدخال مثل هذه الأنابيب؟
1- مضخة هواء للتنفس الاصطناعي ذات الانتفاخ الذاتي مزودة بصمام اتجاه واحد وموصلة بمصدر للأكسجين الطبي (Self refilling ambu-bag with one way valve). يجب تجهيز كل شيء قبل البدء بعملية التنبيب.
2- منظار الحنجرة (Laryngoscope) بألسنته ومقاساته المتعددة وذلك حسب ما يحتاجه الطبيب أو فني الإسعاف. فقط تذكر بأنه يجب فحصه قبل البدء (الإضاءة، البطاريات، إحكام وشد المصباح العلوي لكي لا يسقط بحلق المريض).
3- مجموعة من أنابيب القصبة الهوائية (ETT) ذات مقاسات مختلفة ويحبذ ذوات بالونات منخفضة الضغط (low-pressure cuff).
4- أنابيب لفتح مجرى الهواء بنوعيها (الفم – الأنف) وذلك في حالة فشل إدخال أنبوب القصبة الهوائية.
5- شريط لاصق طبي مقطع وجاهز للاستعمال.
6- المقود/المرشد (Introducer): وهو عبارة عن قضيب معدني رفيع يستخدم لقيادة/إرشاد أنبوب القصبة الهوائية للدخول في القصبة الهوائية بدون انثناءات.
7- جهاز لشفط السوائل والإفرازات (Suction) بأنابيبه.
8- برواز حقن ذو سعة 10مل (10cc Syringe) لنفخ البالون الضاغط داخل القصبة.
9- جل طبي معقم ذو خاصية الذوبان في الماء(Water-soluble sterile lubricant).
3- التدخل الجراحي (Surgical Management):
يتم التدخل جراحياً عندما تكون إدخال الأنبوب غير ممكنة. لذا يمكن الاستعاضة عن إدخال الأنبوب مؤقتاً بالتالي:
- استخدام قسطرة وريدية عادة في الحالات الطارئة وإدخالها في الفجوة أعلى البروز الحنجرة (تفاحة آدم) من الخارج إلى داخل تجويف القصبة الهوائية. هذا الإجراء الجراحي يسمى (Needle Cricothyrotomy). ينصح به لحالات الأطفال أقل من 12 سنة عند تعذر التنبيب.
- فتح الفجوة والتي يمكن تحسسها أعلى بروز الحنجرة (تفاحة آدم) ويمكن إدخال الأنبوب مباشرة فيها. هذا الإجراء الجراحي ينصح به للمصابين من الأطفال فوق 12 سنة ويسمى (Surgical Cricothyrotomy).
- إنشاء فتحة في الفجوة نهاية القصبة الهوائية عند التقائها بعظمتي الترقوة وإدخال أنبوب خاص فيها. هذا الإجراء الجراحي يستخدم في مرضى الشلل الرباعي عند استغنائهم عن أنبوب القصبة الهوائية بحسب أوامر طبيب العناية المركزة. أما في الحالات الطارئة فيعتبر هذا التدخل الجراحي المعروف باسم (Tracheostomy) غير شائع الاستخدام.
********
فحص وتقييم عملية تنفس المصاب (Assessment of Breathing/Ventilation):
بعد التأكد من أن مجرى الهواء مفتوحاً وليس به أي سدد، يأتي دور تقييم تنفس الشخص المصاب ومعرفة مدى جودته. لذلك يجب إتباع الخطوات التالية:
1- استرجاع / السؤال عن تاريخ الإصابة وكيفية حدوثها (History and Mechanism of Injury):
إصابة مخترقة للصدر، إصابة غير نافذة، قذف خارج السيارة..الخ.
2- أنظر (LOOK):
- انخفاض مستوى الوعي.
- لون المريض (شاحب، مزرق).
- نمط التنفس (التساوي، التوازي، العمق)
- سرعة التنفس.
- جهد التنفس (استخدام عضلات الرقبة خلال الشهيق).
- حركة الصدر (الارتفاعات غير متوازية/متساوية).
- اصابات جدار الصدر الخارجي (الجروح تمتص للداخل).
- انحراف القصبة الهوائية عن استقامتها.
- احتقان أوردة الرقبة على الجانبيين.
3- استمع (LISTEN):
- تكلم مع المصاب إذا كان يتكلم طبيعياً ومرتاحاً.
- أصوات تنفس المصاب (التساوي، دخول الهواء بدون مضايقات كصوت الصفير، ويستطيع إكمال جملة كاملة بدون انقطاع).
- استمع لشكوى المريض.
4- تحسس (FEEL):
- تحسس إذا كان هناك صوت يشبه الفقاعات تحد الجلد عند تلمسك لصدر المصاب ((Subcutaneous emphasema).
- إصابات ظاهرة كالصدر المتموج (Flail Chest).
تذكير: أن تحمي وتثبت الفقرات العنقية (C-Spine) دائماً خلال فحصك للمصاب.
المصاب وجد أنه يتنفس بطريقة كافية.. ماذا يمكنك أن تفعل له؟
نقصد هنا أنه لا توجد أي مشاكل في عملية التنفس.. معدل التنفس والجودة طبيعي. يكون التدخل كالتالي:
¨ أعط أكسجين بأسرع ما يمكن (Oxygenate ASAP):
يجب الأخذ بالاعتبار بأن يجب تزويد جميع حالات الإصابات بالأكسجين. وذلك باستخدام قناع الأكسجين الغير نافذ (لا يسمح باختلاط هواء الغرفة بالأكسجين المستنشق) والذي يضمن إعطاء أعلى نسبة من الأكسجين للمصاب بنسبة تتراوح بين 95 – 100%. إذا كانت الكمية المتدفقة تتراوح من 8 – 10مل/الدقيقة أو أكثر من ذلك.
¨ قم بمعاينة المريض باستمرار وابحث عن أي صعوبات أو انتكاس في عملية التنفس.
¨ وصل المريض بكاشف نسبة الأكسجين (Pulse Oximetry) وتأكد من أن يد المريض وأطراف أصابعه غير باردة لأنها تؤثر في قراءة الجهاز.
¨ لا تقم أبداً بإعطاء الأكسجين بقناع أكسجين العادي (Simple face mask) أو قسطرة أكسجين أنفية (Nasal Cannula) لشخص مصاب إلا إذا كانت الأدوات الوحيدة الموجود بالقسم.
المصاب وجد بأنه يتنفس بطريقة غير كافية.. ماذا يمكنك فعله؟
يلاحظ هنا وجود بعض صعوبات في عملية التنفس.. ولكن المريض لا يزال يتنفس بمفرده. يكون التدخل كالتالي:
¨ أعط أكسجين بأسرع ما يمكن (Oxygenate ASAP).
يجب الأخذ بالاعتبار بأن يجب تزويد جميع حالات الإصابات بالأكسجين. وذلك باستخدام قناع الأكسجين الغير نافذ (لا يسمح باختلاط هواء الغرفة بالأكسجين المستنشق) والذي يضمن إعطاء أعلى نسبة من الأكسجين للمصاب بنسبة تتراوح بين 95 – 100%. إذا كانت الكمية المتدفقة تتراوح من 8 – 10مل/الدقيقة أو أكثر من ذلك.
¨ قم بتدعيم تنفس المريض باستخدام مضخة التنفس الاصطناعي مزودة بنسبة 100% أكسجين. يمكن في هذه الحالة التفكير في استخدام أنبوب الفم أو الأنف (Noso/ oro-pharyngeal airway).
¨ وصل المريض بكاشف نسبة الأكسجين (Pulse Oximetry) وتأكد من أن يد المريض وأطراف أصابعه غير باردة لأنها تؤثر في قراءة الجهاز.
¨ قم بأخذ عينة من دم المصاب الشرياني لفحص مستوى غازات الدم (ABG).
¨ قم بمعاينة المريض باستمرار وابحث عن أي صعوبات أو انتكاس في عملية التنفس.
وجد المصاب أنه لا يتنفس.. ماذا تفعل عندها؟
¨ أعط أكسجين بأسرع ما يمكن (Oxygenate ASAP):
يجب الأخذ بالاعتبار بأن يجب تزويد جميع حالات الإصابات بالأكسجين. وذلك باستخدام قناع الأكسجين الغير نافذ (لا يسمح باختلاط هواء الغرفة بالأكسجين المستنشق) والذي يضمن إعطاء أعلى نسبة من الأكسجين للمصاب بنسبة تتراوح بين 95 – 100%. إذا كانت الكمية المتدفقة تتراوح من 8 – 10مل/الدقيقة أو أكثر.
1- ابدأ عملية مساندة الحياة الأساسية أو الانعاش الرئوي الأساسي (BLS).. بدون استخدام أي أدوات.. كالتالي:
- احم الفقرات العنقية (C-Spine)أولاً.
- نظف الفم من أي عوالق أو أجسام غريبة جراء الحادث ومن ثم افتح مجرى الهواء.
- قم بعملية التنفس الاصطناعي للمريض وذلك كالآتي:
• تنفس مباشر عن طريق الفم (Mouth-to-Mouth) تعتبر آخر الحلول ولا تطبق داخل المستشفيات أبداً.
• تنفس عن طريق قناع واقي (Mouth-Mask) للحماية من أي عدوى محتملة عند الاتصال بالمريض. تكون النسبة (16-17% أكسجين).
• تنفس عن طريق قناع واقي بوجود أكسجين موصل للقناع. تكون النسبة (40-50% أكسجين).
2- ابدأ عملية الإنعاش القلبي الروي المتقدم (ACLS) كالتالي:
- قم بتدعيم عملية التنفس باستخدام مضخة التنفس الاصطناعي ذات الصمام الأحادي ومزودة بمخزن أكسجين. ثم وصله ب10-15مل/الدقيقة أكسجين وبذلك تكون نسبة الأكسجين ما يقارب 98-100%.
- قم بشفط السوائل والإفرازات من الفم.
- قم بعملية التنبيب إذا كنت مؤهلاً لذلك أو قم بمساعدة المختص بذلك بتوفير الأدوات اللازمة.
- وصل المصاب بمقياس نسبة الأكسجين (Pulse Oximetry).
- خذ عينة من دم المصاب الشرياني (ABG).
- بعد إدخال الأنبوب داخل القصبة الهوائية، قم بتوصيل المريض بجهاز التنفس الاصطناعي الميكانيكي (Mechanical Ventilator). إذا كانت هنالك حاجة لذلك،اختر نظام دعم التنفس الايجابي
(Positive Assist Ventilation).
3- التدخل الجراحي (Surgical Interventions):
كما هو في فتحة منطقة الحنجرة (crico-thyroidotomy)، يتم استخدام إبرة وريدية مقاس 14 وبعد إدخالها يتم إبعاد الجزء الحاد (المعدن) وإبقاء القسطرة البلاستيكية. بعدها توصل بمصدر أكسجين ذو ضغط عالي. حينها يستطيع المسعف أن يتحكم في عملية إعطاء الأكسجين وذلك بإقفال التوصيلة كل 4 ثوان لسماح بعملية الزفير أن تتم (1 ثانية للزفير: 4 للتزود بالأكسجين). تعتبر هذه الطريقة جيدة في الحالات الحرجة ولكن لا ينبغي أن تتجاوز مدتها 45 دقيقة نظراً لاحتباس نسبة عالية من ثاني أكسيد الكربون وعدم تمكنه من الخروج من فتحة القسطرة الضيقة. هذه الطريقة تسمى (Jet Insufflations).
إصـــــابات الصــــدر(Chest Trauma)
مقدمة:
لو أخذنا لمحة بسيطة عن تشريح منطقة الصدر لوجدنا بأن الرئتين يغطيهما غشاء شفاف يسمى (Pleural Membrane) يفصل بينه وبين الرئتين سائل شفاف ولزج يسمى (Pleural Fluid) وهو يسهل عملية تمدد الرئتين بدون الاحتكاك المباشر بالغشاء الرئوي.
وكما نعلم بأن الضغط الهوائي داخل الرئتين هو ضغط هواء سالب (Negative Pressure). ففي حالات الحوادث والضربات المباشرة على الصدر تحصل تحولات خطيرة في عملية وجودة التنفس مما قد يؤدي إلى فقدان الحياة أحياناً. هذه التحولات يمكن التعرف عليها وملاحظتها من خلال المراحل الأولى من الكشف (Primary Survey). كما يمكن أيضاً أن تحدث مصاحبة لتدهور وصعوبة في التنفس. في هذه الحالة يلزم التدخل الفوري لتصحيحه ومعالجته بأسرع ما يمكن. فإذا كانت صعوبة التنفس واضحة، عندها يمكن استخدام السماعة الطبية للاستماع للصدر حتى وان كانت خلال الكشف المبدئي (Primary Survey). من خلال عملية الاستماع يتطلب البحث عن:
- عدم وجد أصوات لدخول الهواء للرئتين داخل الصدر (Diminished).
- وجود أصوات لدخول الهواء (Present).
- إذا كان أصوات دخول الهواء إلى الرئتين يسمع من جهة واحدة أو من الجهتين (Unilateral or Bilateral air entry).
أما إذا كان هنالك انسداد في مجاري الهواء على مستوى الحويصلات الهوائية فيعتبر تهديد خطير على حياة المصاب. يتم التعامل مع هذا النوع من الحالات الطارئة خلال الكشف الثانوي (Secondary Survey) وخلال مرحلة العلاج الحاسمة (Definitive Care Phase).
إصابات الصدر المسببة للوفاة والتي يمكن التعرف عليها خلال الكشف المبدئي (Primary Survey):
1- تجمع هواء مضغوط داخل الغشاء الرئوي(Tension Pneumothorax):
كما هو معروف بأن المنطقة المغلفة للرئتين (أي بين الغشاء المبطن والرئة) أو ما تعرف بـ(Pleural Cavity) منطقة لا يوجد بها أو يسمح لتواجد الهواء داخلها (فسبحان الله الخالق).فعندما يحدث ثقب في منطقة ما داخل الرئتين (انفجار بعض الحويصلات الهوائية) أو ثقب من خارج الرئتين بفعل التعرض إلى إصابة بجسم حاد أدى إلى اختراق منطقة الصدر وصولاً إلى الرئة. قد يؤدي هذا إلى تدفق الهواء إلى المنطقة الفاصلة بين الرئة والغشاء المبطن لها (Pleural membrane) مسبباً انكماش في منطقة الرئة المصابة. الهواء المحتبس لا يسمح للرئة المصابة بالارتداد كما كانت عليه قبل الإصابة مما يؤدي إلى آلام شديدة في الصدر وعدم القدرة على التنفس.يلاحظ على فلم الأشعة بان القصبة الهوائية (Trachea) والحاجز النصفي الفاصل بين الرئتين (Mediastinum) قد انحرف بفعل الهواء المحتبس.
الأسباب:
- جهاز التنفس الاصطناعي الموضوع على نظام (Positive End-Expiratory Pressure / PEEP). هذا النوع من الإصابات يحدث لبعض مرضى العناية المركزة المدعمين بجهاز التنفس الاصطناعي الميكانيكي (Mechanical Ventilator) وعادة ما توصف هذه الحالة "بالتلقائية" لأنها تحدث تلقائياً بدون أي إصابة خارجية.
- الإصابات الغير نافذة (Blunt Trauma). تحدث هذا النوع من الإصابات وخصوصاً لمنطقة الصدر كسور في الأضلاع والتي تكون بحد ذاتها سبباً لاختراق إحدى أو كلتا الرئتين.
- إدخال قسطرة تحت عظمة الترقوة (Subclavian Catheter). لأنه من الممكن اختراق قمة الرئة.
العلامات والأعراض:
- صعوبة شديدة في التنفس.
- انحراف القصبة الهوائية عن استقامتها باتجاه الرئة الغير مصابة (Tracheal Deviation).
- انتفاخ /احتقان أوردة العنق (distended Jugular Veins) بسبب تصادم الدم المدفوع والدم المرتد إلى البطين الأيسر للقلب (Lt. Ventricle).
- ازرقاق في وجه المصاب وجلده (Cyanosis).
- انخفاض ملحوظ في ضغط الدم.
- تلاشي صوت الهواء الداخل إلى الرئتين إما أحادي الجانب (Unilateral).
- نقص أو تلاشي انتفاخ الصدر (Chest movement).
- متململ أو غير مرتاح (Restlessness).
العلاج:
- أعط أكسجين بنسبة 100%.
- إدخال إبرة مقاس (16gauge) لإخراج الهواء المحتبس وتسمى (Needle Thoracentesis).
- جهز المريض لجراء عملية إدخال أنبوب تصريف صدري (Chest Tube). ينصح بتوخي الحذر بعدم وضع المصاب على نظام تنفس اصطناعي ايجابي(PEEP) حتى يتم الانتهاء من وضع الأنبوب في مكانه وإغلاقه بضمادات محكمة لأن ذلك قد يزيد من ضغط الهواء المحتبس.
2- تجمع هواء في الغشاء الرئوي نافذ للخارج/الماص (Open Pneumothorax – Sucking Chest wound)
عادةً ما تسد الجروح النافذة للصدر نفسها بمساعدة (Emphysematous Bullae) لكن الجروح الكبيرة المشوهة عادة ما تبقى مفتوحة مسببةً ما يسمى "الجروح الصدرية الماصة". أطراف هذه الجروح تمتص للداخل مع كل عملية شهيق لان الهواء يفضل المرور من الفتحات الأقل مقاومة ألا وهي فتحات الجروح. يحدث هذا إذا كان فتحة الجرح تساوي ثلثي قطر القصبة الهوائية مما قد يسبب تساوي ضغط الهواء داخل الصدر مع ضغط الهواء الخارجي وتنعدم فرصة التنفس الفعال وبالتالي ينتج نقص الأكسجين (Hypoxia).
العلامات والأعراض:
- يمكن رؤية الجروح والتشوهات بوضوح على صدر المصاب (Visualization).
- صعوبة في التنفس (Dyspnea).
- ألم في الصدر (Chest Pain).
- ازرقاق في وجه المصاب وجلده (Cyanosis).
